Available in Bahasa Indonesia
Legal documents are published in Bahasa Indonesia, which is the governing version. An English translation is not yet available. This document is still a draft. The content may change after review by legal counsel. The final version will be announced before it takes effect.
On this page
DRAF — wajib ditinjau konsultan hukum sebelum dipakai. Templat untuk klinik pengguna Medivana. Klinik adalah pengendali data dan wajib menyesuaikan dengan kebijakan internal dan peraturan yang berlaku (UU 17/2023, PP 28/2024, Permenkes 24/2022, UU 27/2022 [VERIFIKASI]). Persetujuan tindakan medis (informed consent klinis) tidak termasuk di sini dan mengikuti ketentuan tersendiri.
Di Medivana, persetujuan dicatat di layar Pendaftaran → Persetujuan (izin consent.write) dengan jenis berikut (tabel consents, CONVENTIONS §10). Status granted atau withdrawn, beserta waktu. Penarikan berlaku ke depan dan tidak menghapus rekam medis yang wajib disimpan.
| Jenis di sistem | Templat | Wajib/opsional |
|---|---|---|
data_processing |
A. Pemrosesan data pribadi untuk pelayanan | Diberikan saat pendaftaran pertama [VERIFIKASI: apakah dasar pemrosesan pelayanan kesehatan memerlukan persetujuan atau cukup pemberitahuan] |
photo |
B. Foto klinis (termasuk foto before-after, foto intraoral) | Opsional, per tujuan |
recording |
C. Rekaman suara untuk AI Scribe | Opsional |
telemedicine |
D. Telekonsultasi | Wajib sebelum sesi telekonsultasi |
broadcast |
E. Pesan WhatsApp informasi/promosi | Opsional, terpisah dari pengingat layanan |
A. Persetujuan Pemrosesan Data Pribadi untuk Pelayanan Kesehatan (data_processing)
Saya, {nama pasien / orang tua/wali dari …}, NIK/nomor identitas {…}, memahami bahwa {nama klinik} memproses data pribadi saya, termasuk data kesehatan, untuk:
- pendaftaran, pemeriksaan, pengobatan, dan rekam medis;
- pengiriman data rekam medis ke platform SATUSEHAT Kementerian Kesehatan dan, bila saya peserta JKN, ke BPJS Kesehatan sesuai ketentuan;
- penagihan kepada saya atau penjamin saya (asuransi/perusahaan);
- pengingat jadwal kontrol dan informasi layanan yang berkaitan dengan perawatan saya.
Data disimpan di sistem rekam medis elektronik Medivana yang dikelola PT Digivana Solusi Digital atas nama klinik, di pusat data di Indonesia, dengan pengamanan enkripsi dan pembatasan akses. Saya berhak mengakses, meminta koreksi, dan memperoleh salinan data saya, serta mengajukan pertanyaan kepada klinik di {kontak klinik}.
☐ Saya setuju · Tanggal {…} · Tanda tangan {…} · Petugas {…}
B. Persetujuan Foto Klinis (photo)
Saya menyetujui klinik mengambil dan menyimpan foto {area/bagian tubuh; mis. wajah sebelum-sesudah perawatan / intraoral} untuk: ☐ dokumentasi rekam medis dan evaluasi hasil perawatan (wajib bila setuju difoto) ☐ edukasi internal tenaga kesehatan klinik tanpa identitas ☐ materi promosi klinik dengan wajah/identitas disamarkan · ☐ tanpa disamarkan (persetujuan terpisah, dapat ditarik)
Foto disimpan sebagai bagian rekam medis. Penarikan persetujuan menghentikan penggunaan untuk tujuan edukasi/promosi ke depan; foto dalam rekam medis tetap disimpan sesuai ketentuan retensi.
☐ Saya setuju dengan pilihan di atas · Tanggal · Tanda tangan · Petugas
C. Persetujuan Rekaman Suara untuk AI Scribe (recording)
Dokter saya menggunakan fitur AI Scribe yang merekam percakapan konsultasi untuk membuat draf catatan medis. Saya memahami bahwa:
- rekaman diproses untuk menyusun draf catatan, yang wajib ditinjau dan disetujui dokter;
- identitas saya diminimalkan sebelum diproses layanan AI; layanan AI dapat disediakan pihak ketiga [VERIFIKASI lokasi pemrosesan sesuai keputusan CR-06];
- rekaman audio disimpan paling lama {…} hari lalu dihapus, kecuali {…} [VERIFIKASI kebijakan retensi audio];
- saya dapat menolak tanpa memengaruhi pelayanan; dokter akan mencatat secara manual.
☐ Saya setuju direkam · ☐ Saya tidak setuju · Tanggal · Tanda tangan
D. Persetujuan Telekonsultasi (telemedicine)
Saya menyetujui konsultasi jarak jauh melalui video di peramban dengan {nama dokter} dari {nama klinik}. Saya memahami bahwa:
- telekonsultasi memiliki keterbatasan dibanding pemeriksaan langsung; dokter dapat menyarankan kunjungan tatap muka;
- saya berada di tempat yang menjaga privasi dan identitas saya akan diverifikasi;
- sesi tidak direkam kecuali saya menyetujui terpisah; catatan medis dibuat di rekam medis saya;
- pembayaran dilakukan sebelum sesi; resep elektronik diterbitkan sesuai ketentuan;
- gangguan jaringan dapat menghentikan sesi; klinik akan menghubungi saya untuk melanjutkan.
☐ Saya setuju · Tanggal/jam · Persetujuan elektronik melalui {portal/WhatsApp terverifikasi}
E. Persetujuan Pesan WhatsApp Informasi dan Promosi (broadcast)
Saya bersedia menerima pesan WhatsApp dari {nama klinik} berupa: ☐ informasi kesehatan dan program klinik · ☐ promosi, voucher, dan membership · ☐ survei kepuasan
Pengingat jadwal dan hasil yang berkaitan langsung dengan perawatan saya dikirim terpisah dari persetujuan ini. Saya dapat berhenti kapan saja dengan membalas BERHENTI atau memberi tahu petugas.
☐ Saya setuju · Nomor WhatsApp {…} · Tanggal · Tanda tangan/konfirmasi elektronik